สมาคมประกันวินาศภัยไทย ฉลุยร่อนหนังสือเวียนบริษัทสมาชิกประกันร่วมลงขัน เปิดโมเดลโครงการ ประกันภัย สุขภาพข้าราชการออกมาแล้ว จัดตั้งคณะกรรมการร่วมภาครัฐเอกชน พร้อมกำกับดูแลศูนย์พิจารณาจ่ายค่าสินไหมทดแทน (Third Party) งัดสารพัดกระบวนการคุมค่าสินไหม และจุดรั่วไหลการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลเข้มข้น

แหล่งข่าวจากสมาคมประกันวินาศภัยไทยเปิดเผยว่า เมื่อเร็วๆ นี้ทางสมาคมฯ ได้ทำหนังสือเวียนผ่านทางอีเมล์ ไปพร้อมกับร่างข้อเสนอโครงการ ประกันภัย สุขภาพข้าราชการ และแบบฟอร์มตอบรับการเข้าร่วมโครงการ ประกันภัยสุขภาพ ข้าราชการ เวียนให้กับกรรมการผู้จัดการทุกบริษัท ประกันภัย สมาชิกสมาคมฯ เพื่อแจ้งความจำนงในใบตอบรับส่งกลับมาทางอีเมล์ของสมาคมฯ โดยได้เสนอโมเดลโครงการดังกล่าวมีรายละเอียดคร่าวๆ ดังนี้คือ โครงการนี้จะดำเนินการภายใต้คณะกรรมการโครงการ ประกันภัยสุขภาพ ข้าราชการ ประกอบไปด้วย คณะกรรมการบริหารสมาคมประกันวินาศภัยไทย ผู้แทนจากบริษัท ประกันภัย ที่เข้าร่วมโครงการ ผู้เชี่ยวชาญด้านการแพทย์และสาธารณสุข ซึ่งประกอบไปด้วยทีมบุคลากรผู้เชี่ยวชาญด้านการแพทย์และพยาบาล รวมถึงหน่วยงานภาครัฐที่เกี่ยวข้อง อาทิ กรมบัญชีกลาง และกระทรวงสาธารณสุข เป็นต้น ซึ่งจะกำกับดูแลศูนย์พิจารณาจ่ายค่าสินไหมทดแทน (Third Party Administration)

โดยศูนย์ดังกล่าวนี้ จะมีทำหน้าที่รวบรวมข้อมูลด้านการรักษาพยาบาล และจะส่งผ่านข้อมูลดังกล่าวผ่านระบบเครือข่าย (Gateway) สามารถเชื่อมโยงกับโรงพยาบาลของรัฐได้ถึง 2,501 แห่งในปัจจุบัน และสามารถเพิ่มเติมต่อไปในอนาคตได้ ทั้งนี้เพื่อให้สามารถเบิกจ่ายเงินสวัสดิการต่างๆ ได้อย่างรวดเร็ว และยังจะเป็นการเปิดโอกาสให้ข้าราชการและผู้อาศัยสิทธิสามารถเข้าใช้บริการในโรงพยาบาลของรัฐได้ทุกแห่ง ทำให้เกิดความสะดวกและมีประสิทธิภาพมากยิ่งขึ้น ผ่านการทำงานอย่างรวดเร็วของศูนย์ประสานสิทธิ์ที่จะตั้งอยู่ในโรงพยาบาล ซึ่งจะคอยอำนวยความสะดวกแก่ข้าราชการและผู้อาศัยสิทธิอีกด้วย ศูนย์พิจารณาจ่ายสินไหมทดแทนจะมีการประสานงานกับหน่วยงานที่เกี่ยวข้องอย่างใกล้ชิด เพื่อให้สามารถเชื่อมโยงและจัดทำรายงานเกี่ยวกับผลการวิเคราะห์ด้านสุขภาพ รวมถึงการใช้บริการของข้าราชการและผู้อาศัยสิทธิได้อย่างรวดเร็ว และถูกต้องแม่นยำ ทั้งนี้ในส่วนของการบริหารความเสี่ยงนั้น บริษัท ประกันภัย ที่เข้าร่วมรับ ประกันภัย อาจจะพิจารณาส่งต่อความเสี่ยงที่เกิดขึ้นบางส่วนไปยังบริษัท ประกันภัย ต่อในต่างประเทศ (รีอินชัวเรอร์) ได้

ทั้งนี้ศูนย์พิจารณาจ่ายค่าสินไหมทดแทน จะให้บริการผ่านระบบเทคโนโลยีที่นำมาบริการด้านการแพทย์ ซึ่งมีความทันสมัย ผนวกเข้ากับการให้บริการของผู้บริหารจัดการสินไหมทดแทน ที่มีความครบวงจรโดยศูนย์พิจารณาจ่ายสินไหมฯ จะดำเนินการภายใต้โครงการคณะกรรมการโครงการ ประกันภัยสุขภาพ ข้าราชการ ประกอบไปด้วย คณะกรรมการบริหารสมาคมฯ ผู้แทนจากบริษัท ประกันภัย ที่เข้าร่วม ผู้เชี่ยวชาญด้านการแพทย์และสาธารณสุข รวมถึงหน่วยงานภาครัฐที่เกี่ยวข้อง

โดยระบบการให้บริการแบ่งออกเป็น 3 ระบบหลัก คือ 1.ระบบบริหารจัดการค่าสินไหมทดแทนเพื่อบริหารจัดการสินไหมทดแทนได้อย่างถูกต้องและรวดเร็ว โดยจะมีระบบอีเคลมเป็นระบบการเชื่อมโยงข้อมูลกับสถานพยาบาล เพื่อยืนยันสิทธิของสมาชิกตรวจสอบและอนุมัติสิทธิ การชำระเงิน รายงานภาพรวม ระบบฐานข้อมูลการรักษา และการจัดเก็บใบเสร็จรับเงิน รวมถึงการประเมินค่ารักษาพยาบาล การวิเคราะห์โรค เพื่อใช้ประกอบการสั่งจ่ายยาให้เหมาะสม ขณะเดียวกันจะมี Auto Med เป็นโปรแกรมพิจารณาค่ารักษาเบื้องต้น จะนำเข้ามาใช้ร่วมกันกับระบบอีเคลม โดยระบบดังกล่าวจะทำการตรวจสอบอาการ และค่ารักษาเพื่อประกอบการพิจารณา หากระบบมีการตรวจพบว่า มีค่าใช้จ่ายที่เกินจากที่ระบุไว้ จะต้องส่งต่อให้พยาบาลหรือแพทย์ เป็นผู้ตรวจสอบอีกครั้งตามลำดับ

2.ระบบการให้บริการข้าราชการและครอบครัว เพื่อเป็นการเสริมสร้างและป้องกันอย่างถูกวิธี โดยระบบการให้บริการข้าราชการและครอบครัว จะเป็นการให้บริการแก่ข้าราชการและผู้อาศัยสิทธิผ่านระบบ Digital E-Policy เป็นการเก็บข้อมูลผู้ใช้บริการในระบบดิจิทัล รองรับการสื่อสารในระบบแจ้งเตือนล่วงหน้า (Early Notification) ระบบดังกล่าวนี้ ยังสามารถจัดเก็บข้อมูลส่วนตัว ประวัติการศึกษา สิทธิรักษา รวมทั้งให้คำปรึกษาที่เป็นการสื่อสารสองทาง โดยการบริหารงานของผู้บริหารจัดการสินไหมทดแทนที่เป็นบุคคลที่สาม เช่น ทีมแพทย์และพยาบาล ที่ปรึกษาหรือทีมศูนย์บริการข้อมูลลูกค้า (Call Center) การค้นหาสถานพยาบาลในพื้นที่ และการให้ความช่วยเหลือฉุกเฉิน เป็นต้น

นอกจากนี้ ในการพัฒนาโครงการระยะที่ 2 ระบบจะมีการให้บริการที่เน้นการป้องกัน โดยเก็บข้อมูลประวัติการออกกำลังกาย วิเคราะห์และจัดกลุ่ม (E-Clustering) รวมถึงประเมินโอกาสในการเกิดโรคของกลุ่มสมาชิกนั้นๆ และนำเสนอแนวทางการป้องกัน และรักษาสุขภาพที่เหมาะสมต่อไป 3.ระบบการบริการส่งเสริมสุขภาพ เพื่อการบริการและติดตามผลอย่างมีประสิทธิภาพ โดยจะใช้ระบบ E-Monitoring เป็นระบบที่ช่วยประกาศการเตือนเฝ้าระวังโรคระบาด การให้คำปรึกษาผ่านช่องทางการพูดคุยออนไลน์ สำหรับในการพัฒนาโครงการในระยะที่ 2 จะมีระบบช่วยติดตาม และระบบการเตือนสุขภาพส่วนบุคคล

และใช้ระบบ Data Scientist (โครงการพัฒนาในระยะที่ 2) จะเป็นระบบการวิเคราะห์ข้อมูลสุขภาพแบบรอบด้าน (360 องศา) และรายงานสถานการณ์โรคต่างๆ พร้อมกับใช้ระบบบริการส่งเสริมสุขภาพและสิทธิประโยชน์สมาชิก โดยจะแบ่งการให้บริการออกเป็น 2 ระยะดังนี้ โครงการพัฒนาระยะที่ 1 ระบบจะให้บริการเรื่องความช่วยเหลือฉุกเฉินเป็นหลัก และโครงการพัฒนาระยะที่ 2 ระบบจะเน้นเรื่องการส่งเสริมสุขภาพผ่านโปรแกรมต่างๆ แก่สมาชิก ซึ่งจะประกอบไปด้วยข้าราชการและผู้อาศัย รวมถึงการจะจัดให้มีสิทธิประโยชน์อื่นๆ เพิ่มเติมในอนาคต

ทั้งนี้จุดเด่นของระบบที่ให้บริการนี้ จะสามารถออกรายงานผลการวิเคราะห์สุขภาพส่วนบุคคล ไปยังข้าราชการและผู้อาศัยสิทธิเป็นรายบุคคล เพื่อให้ผู้ใช้บริการทุกคนได้ตระหนักและดูแลสุขภาพตนเองได้อย่างเหมาะสม นอกจากนี้ระบบจะยังสามารถจัดทำรายงาน และวิเคราะห์ข้อมูลสุขภาพของข้าราชการ และผู้อาศัยสิทธิในภาพรวม เพื่อให้ภาครัฐจัดทำนโยบายและแผนงานปฏิบัติเพื่อดูแล และป้องกันปัญหาสุขภาพข้าราชการ และผู้อาศัยสิทธิได้อย่างเหมาะสม

แหล่งข่าวรายนี้ ยังกล่าวว่า สำหรับข้อเสนอด้าน ประกันภัย และความคุ้มครอง มีรายละเอียดดังนี้คือ ผู้ถือกรมธรรม์ ประกันภัย และผู้ชำระเบี้ย ประกันภัย จะเป็นกรมบัญชีกลาง โดยผู้เอา ประกันภัย เป็นข้าราชการและผู้อาศัยสิทธิ ตามพระราชกฤษฎีกาเงินสวัสดิการ เกี่ยวกับการรักษาพยาบาล พ.ศ.2553 และที่แก้ไขเพิ่มเติม (ฉบับที่ 2) พ.ศ.2555 โดยความคุ้มครองตามพระราชกฤษฎีกาเงินสวัสดิการ เกี่ยวกับการรักษาพยาบาล พ.ศ.2553 และที่แก้ไขเพิ่มเติม (ฉบับที่ 2) พ.ศ.2555 โดยมีระยะเวลาความคุ้มครองวันที่ 1 ตุลาคม 2560 เป็นต้นไป หรือตามที่ตกลงกัน ซึ่งควรเป็นโครงการระยะยาว ซึ่งวิธีชำระเบี้ย ประกันภัย และการคำนวณเบี้ย ประกันภัย ได้จากการคำนวณต้นทุนค่าใช้จ่ายรักษาพยาบาล ในส่วนสวัสดิการรักษาพยาบาลของข้าราชการ ภายใต้สมมติฐานดังนี้ 1.สมมติฐานทางด้านประชากร กล่าวคือ อายุที่เพิ่มขึ้นของข้าราชการและผู้อาศัยสิทธิ (Aging Members) และการเข้าออกจากระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ จะส่งผลให้อัตราค่ารักษาพยาบาลเพิ่มขึ้น

2.สมมติฐานทางด้านการเงิน คือ อัตราการเพิ่มขึ้นของค่ารักษาพยาบาล จะส่งผลให้ค่ารักษาพยาบาลของข้าราชการและผู้อาศัยเพิ่มขึ้น และ 3.สมมติฐานอื่น คือ อัตราการบรรจุข้าราชการใหม่ในอนาคตไม่เปลี่ยนแปลงไปจากปัจจุบัน และสิทธิประโยชน์สวัสดิการข้าราชการคงเดิม (ไม่เปลี่ยนแปลง) อย่างไรก็ตามการคำนวณดังกล่าว ไม่ได้รวมถึงการเพิ่มความคุ้มครองเรื่องอวัยวะเทียม ที่มีผลตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม 2560 และค่าใช้จ่ายในการบริหารจัดการโครงการฯ

โดยข้อเสนอเบี้ย ประกันภัย นั้น สมาคมประกันฯ คาดการณ์ว่า ต้นทุนค่ารักษาพยาบาลที่เบิกจ่ายเป็น สวัสดิการค่ารักษาพยาบาลของข้าราชการและผู้อาศัยสิทธิ ที่เกิดขึ้นจริงสำหรับปีงบประมาณ 2560 และ 2561 จะเพิ่มขึ้น ดังนั้นการกำหนดเบี้ย ประกันภัย ปีงบประมาณ 2561 จะใช้วิธีการคำนวณต้นทุนค่ารักษา ตามสวัสดิการค่ารักษาพยาบาลที่อ้างอิงจาก หลักเกณฑ์คณิตศาสตร์ประกันภัย ซึ่งมิได้รวมค่าใช้จ่ายในการบริหารจัดการโครงการ ทั้งนี้การกำหนดเบี้ย ประกันภัย จะต้องทราบข้อมูลค่ารักษาพยาบาลของปีงบประมาณ 2560 เป็นเบื้องต้น

แหล่งข่าวรายงานว่า อย่างไรก็ตาม เพื่อเป็นการสนับสนุนกิจกรรมของภาครัฐ และช่วยบริหารจัดการความเสี่ยงและค่าใช้จ่ายของรัฐ ซึ่งมาจากงบประมาณของประเทศให้เกิดประสิทธิภาพสูงสุด ภาคเอกชนนำโดยสมาคมประกันฯ ร่วมรับ ประกันภัย มีความยินดีที่จะเข้ามารับ ประกันภัย และบริหารโครงการ โดยเสนอเบี้ย ประกันภัย ที่คำนวณจากต้นทุนที่เกิดขึ้นในปี 2560 รวมถึงสมมติฐานด้านอายุ ที่จะปรับเพิ่มขึ้นของข้าราชการและผู้อาศัยสิทธิ และอัตราค่ารักษาพยาบาลที่มีเทรนด์เพิ่มขึ้น อีกทั้งกรณีการเปลี่ยนแปลงการให้สวัสดิการ ทั้งนี้ขอให้ภาครัฐยกเว้นภาษีมูลค่าเพิ่ม 7% ที่เก็บจาก ประกันสุขภาพ และเงินสมทบที่เข้ากองทุนประกันวินาศภัยในอัตราร้อยละ 0.25 ของเบี้ย และเงินสมทบที่จ่ายให้กับสำนักงาน คปภ.อีกส่วนหนึ่ง เพื่อที่โครงการจะได้ไม่ต้องนำปัจจัยข้างต้นมาประกอบในการคำนวณเบี้ย ประกันภัย

ที่มา : เส้นทางนักขาย